ࡱ> HJGBbjbjAH%zz8+$O,+{{"xxxbdddddd$# "]xxxxxx"bxbVzPVE N0+ e#e#e#xxxxxxxxxx+xxxxe#xxxxxxxxxz+ : ZaBcznik do uchwaBy Nr LXIII/703/10 Rady Miasta Kdzierzyn-Kozle z dnia 9 listopada 2010 r. & & & & & & & & & & & & & . Kdzierzyn-Kozle, & & & & & & . (oznaczenie wnioskodawcy)1) Prezydent Miasta Kdzierzyn-Kozle Wniosek o przyznanie stypendium sportowego I. Dane osobowe zawodnika: Imi i nazwisko oraz nazwisko rodowe:& & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .. Imiona rodzicw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Data i miejsce urodzenia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......... Adres zameldowania: ....... Adres zamieszkania: PESEL: . NIP: .. Seria i numer dowodu osobistego/ legitymacji szkolnej/studenckiej: . II. Informacje o kwalifikacjach sportowych przynale|no[ci klubowej zawodnika: Uprawiana dyscyplina sportu: ..& & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ... Kategoria wiekowa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Klasa sportowa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Nazwa i adres siedziby klubu sportowego, w ktrym zawodnik jest zrzeszony oraz imi i nazwisko trenera klubowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .2) III. Informacje o osigniciach sportowych w roku poprzedzajcym rok zBo|enia wniosku:3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & ... ... ... ... ... ... ... IV. Inne informacje:4) ... ... ... ... ... ... ... ... ... V. Potwierdzenie przez klub sportowy zawartych we wniosku informacji5): .. .. ... VI. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbdnym do rozpatrzenia niniejszego wniosku6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (data, imi, nazwisko i podpis zawodnika) W zaBczeniu: 1. Dokumenty potwierdzajce udziaB zawodnika w zawodach wskazanych w cz[ci III wniosku oraz osignity przez niego wynik (uzyskany tytuB) w tych zawodach. 2. Dokumenty potwierdzajce powoBanie zawodnika do kadry narodowej Polski w okre[lonej dyscyplinie sportu i wzicie udziaBu w zawodach rangi mistrzowskiej.7) 3. O[wiadczenie zawodnika, opatrzone jego imieniem, nazwiskiem i podpisem oraz dat, stwierdzajce, |e: 1) zawodnik nie jest zrzeszony w |adnym klubie sportowym8), 2) zawodnik nie pobiera wynagrodzenia w zwizku z uprawianiem sportu kwalifikowanego, 3) w razie przyznania stypendium sportowego zawodnik zobowizuje si: a) niezwBocznie powiadomi Prezydenta Miasta Kdzierzyn-Kozle o zaistnieniu i ustaniu okoliczno[ci uzasadniajcych zawieszenie stypendium sportowego na podstawie przepisu 4 ust. 1 uchwaBy Nr LXIII/703/10 Rady Miasta Kdzierzyn-Kozle z dnia 9 listopada 2010 r. wsprawie okre[lenia warunkw i trybu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiw sportowych dla zawodnikw osigajcych wysokie wyniki sportowe w6PRZ@ p t v ~ 0 4 6 d f " ( / 0 ^ _ DZ\*,ȶhFB*H*ph h hFhrB*phhF5B*phhFB*phhkFhF5B*phhkFhF5 hF6H* hF6hF hC5hu#hF5 hF59R8 v x z | ~ . 0 f gdF$a$gdF$ ^ `a$gdF$a$gdFgdF  ^ `gdFf ( 0 _ \,Ah $a$gdF$[$^a$gdF$ & F[$a$gdF  & F[$gdFgdF  & F[$gdF  & F[$gdFz$"$0Ұ齦馏}rh]YT hYcH*hFhlhFB*phh9@u5B*phhYchYcB*phhYcB*phh5B*H*phhYc5B*phh5h5B*H*phh55B*phhM'hFB*H*phhFB*phhshFB*H*phhFB*H*phh hF5B*phhF5B*phh hFB*H*ph Bi,Sz;$ $[$a$gd1[ $a$gdFgdFXZ\^` 4|.l.t111111114455:9>9;;<<<<====>>?@@@@BBBɺɤɋɚɺh#Y hYc6H*h5hYc6 hYc6 h56 h56H*hF56H* hF56h6ihF6 hF6H* hF6U hjahFh9@uh Q h`hhF hYcH*hF h1[h1[h1[ hFH*5`/01214161f11111111222445589:9;;<gdF$a$gdFmidzynarodowym i krajowym wspBzawodnictwie sportowym oraz o zaistnieniu okoliczno[ci uzasadniajcych pozbawienie stypendium sportowego na podstawie przepisu 5 ust. 1 w/w uchwaBy Rady Miasta Kdzierzyn-Kozle, b) zwrci nienale|nie pobrane stypendium sportowe wraz z ustawowymi odsetkami na wezwanie Prezydenta Miasta Kdzierzyn-Kozle, o ktrym mowa w 5 ust. 6 w/w uchwaBy Rady Miasta Kdzierzyn-Kozle. & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko i podpis wnioskodawcy)7) Obja[nienia: 1) w oznaczeniu wnioskodawcy poda: - imi, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy, je|eli wnioskodawc jest zawodnik, -nazw, adres siedziby wraz z kodem pocztowym, nr telefonu, faksu i adres elektroniczny klubu sportowego zrzeszajcego zawodnika, je|eli wnioskodawc jest klub sportowy, oraz nazw i nr wBa[ciwego rejestru, do ktrego ten klub jest wpisany,, 2) je|eli wniosek dotyczy zawodnika niezrzeszonego w klubie sportowym  wpisa  niezrzeszony , 3) wpisa nazw, miejsce i dat zawodw, nazw dyscypliny sportu lub konkurencji rozgrywanej na tych zawodach, w ktrej wziB udziaB zawodnik, oraz osignity przez niego w tej dyscyplinie sportowej lub konkurencji wynik (uzyskany tytuB), a je|eli zawodnik zostaB powoBany do kadry narodowej Polski w okre[lonej dyscyplinie sportu - tak|e dat powoBania i nazw tej dyscypliny oraz nazw, dat i miejsce odbycia zawodw rangi mistrzowskiej w ktrych zawodnik wziB udziaB. 4) wypeBnienie tej cz[ci wniosku nie jest obowizkowe; wnioskodawca mo|e w niej wskaza okoliczno[ci pomocne w rozpatrzeniu wniosku, takie jak: plany zaj treningowych i startw zawodnika w roku zBo|enia wniosku i latach nastpnych, opini o zawodniku klubu sportowego, w ktrym zawodnik jest zrzeszony, je|eli wniosek pochodzi od tego klubu, itp., 5) potwierdzenie to wymagane jest tylko we wniosku pochodzcym od zawodnika zrzeszonego w klubie sportowym, 6) o[wiadczenie takie skBadane jest wyBcznie na wniosku pochodzcym od klubu sportowego 7) dokumenty te zaBcza si do wniosku tylko w przypadku zamieszczenia w cz[ci III wniosku informacji o powoBaniu zawodnika do kadru narodowej Polski w okre[lonej dyscyplinie sportu, 8) o[wiadczenie zawodnika, |e nie jest on zrzeszony w |adnym klubie sportowym zaBcza si tylko do takiego wniosku o przyznanie stypendium sportowego, w ktrego cz[ci II pkt 5 wpisano  niezrzeszony , 9) imi, nazwisko i podpis zawodnika - je|eli wniosek jest skBadany przez zawodnika albo imi, nazwisko, funkcja w organach klubu sportowego i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania klubu sportowego  je|eli wniosek jest skBadany przez klub sportowy.     PAGE  PAGE 4 <<==>>@@BBBBBBBBBBBBBBBBBB &`#$gdYc$a$gdFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBh#YhN0JmHnHuhC hC0JjhC0JUh>jh>U? 0P1h:pYc. A!"#$% Dp^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D FNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D^@D F0Normalny (Web) dw[$8@8 F0NagBwek  p#:/: 0 NagBwek ZnakCJaJ4)@!4 F0 Numer strony^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl !H $$$$$'BB#f <B"  '!!8@0(  B S  ?rP|TWV$7xLp ^`^J.^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.r WV x #t= Cru# Q#Y1[uLaja`h6i9@u5xx>lYcM'5NRsi1>>kFF >"\)s@XWF  @$@.UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA$BCambria Math"`KaG`KaGRf]2 +]2 +!0KHP  ?>2!xx "ZaBcznik do uchwaBy Nr LXI/665/10 Maciej PajkBeata   Oh+'0h   $ 0 <HPX`$Zacznik do uchway Nr LXI/665/10Maciej PajkNormalBeata2Microsoft Office Word@ @@ cE@ cE]2՜.+,0  hp|  HP+  #Zacznik do uchway Nr LXI/665/10 Tytu  !"#$&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F+EK1Table%}#WordDocumentAHSummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q